الفُصال العظمي للكاحل: طرق المحافظة على المفصل

• نظرة عامة على التهاب مفصل الكاحل
• أسباب الإصابة بالتهاب مفصل الكاحل
• الأربطة والتهاب مفصل الكاحل
• تصنيف ومراحل التهاب مفصل الكاحل
• التشخيص الطبي لالتهاب مفصل الكاحل
• العلاج المحافظ لالتهاب مفصل الكاحل
• التدخل الجراحي لمعالجة أسباب التهاب مفصل الكاحل

الشكل ١: إن التهاب مفصل الكاحل يعني دائما فقدان طبقة من الغضروف في مفصل الكاحل. ترجع أسباب فقدان طبقة الغضروف في كثير من الأحيان إلى اختلال تموضع عظم الكاحل. يؤدي هذ أيضًا إلى حصر خيارات العلاج إلى عدد محدد للحفاظ على المفصل. © www.joint-surgeon.com

معالجة التهاب الكاحل والحفاظ على المفصل

غالبًا ما يصيب التهاب مفصل الكاحل (تآكل مفصل الكاحل) المرضى صغار السن. في واقع الأمر، يكون مفصل الكاحل أقل عرضة لالتهاب العظم من مفصلي الورك أو الركبة. وعليه فإن حدوث التهاب في مفصل الكاحل يكون لأسباب ملموسة، وعادة ما تكون الحوادث هي السبب. فقط ٥٪ إلى ١٠٪ من حالات التهاب مفصل الكاحل تكون التهابات رئيسية، أي دون سبب ملموس.

كيف يكون عليه الشعور بالتهاب مفصل الكاحل؟

يشعر المصاب بالتهاب مفصل الكاحل كأنه يحتاج بعد فترة من الجلوس أو الراحة إلى "إحماء الكاحل" قبل الحركة مجددًا. حيث يكون المفصل "متيبّسًا"، وعلى الأغلب فإنه يكون متورّمًا أيضًا. كما لا يمكنه تحمّل الأعباء الزائدة بشكل جيد: فيصاحب بذل الجهد البدني، الشعور بالألم في الكاحل والتورّم لعده أيام. تقل جودة الحياة بشكل مطّرد وبالغ، حيث يزداد ألم الكاحل أثناء المشي، إذا ما كنت مصابًا بالتهاب مفصل الكاحل.

تصبح الحركات الضاغطة على الكاحل أو الحركة الارتطامية المتكررة، مثل الركض أو لعب التنس، أمرًا مستحيلًا. ويصير مفصل الكاحل مؤلمًا ومتيبسًا. إن التهاب المفصل الكاحلي العقبي Talocalcaneal هو أحد الأمراض الشائعة. في المرحلة النهائية من التهاب مفصل الكاحل يصير مفصل الكاحل متيبسًا متسببًا بالألم. عندها يتم استبداله بمفصل الكاحل الاصطناعي أويتم تشديده بإيثاق المفصل. وهو ما يسمح للمريض المصاب بالتهاب شديد في مفصل الكاحل من الاستمرار بأداء النشاط الحركي اليومي.

السبب: تموضع خاطئ أو نتيجة إصابة

عادة ما تنشأ امراض التآكل (التهاب المفصل) في المفصل الكاحلي العقبي (العلوي) والمفصل تحت الكاحلي (السفلي) كنتيجة لإصابة قديمة في مفصل الكاحل، وذلك خلافًا لما يحدث في حالات التهاب مفصل الورك والركبة.

ومن ثم فنحو ٩٠٪ من حالات التهاب مفصل الكاحل هي نتيجة إصابة، أي التهاب ثانوي في مفصل الكاحل.

فيما يلي سنستعرض الأسباب الرئيسية لالتهاب مفصل الكاحل. كما أننا سوف نستعرض طرق العلاج المستخدمة أيضًا، والتي يمكن بواسطتها وقف تدهور المفصل او ابطائه بشكل كبير. الهدف النهائي هو: تجنّب تدهور جودة الحياة.

بعلاج أضرار الحادث، يمكننا علاج التهاب مفصل الكاحل مع الحفاظ على المفصل بمعدل كبير. يمكن لعلاج استبدال الغضاريف الحديث أن يشفي تلف الغضاريف في بدايته وإيقاف تآكل المفصل. أصبحت تقنية علاج تجديد الغضاريف وسيلة ذات موثوقية عالية.

إن مصطلح التهاب المفصل هو مصطلح شامل لعلامات تآكل المفاصل كافة.

وعلى غرار مصطلح "آلام في البطن" الذي لا يتحدث عن سبب الألم، كذلك لا يخبر "التهاب مفصل الكاحل" عن السبب المحدد لمرض المفصل. ولكن، عادةً ما ينجح الطبيب في معرفة سبب الألم. وهذا السبب قد يكون، على سبيل المثال، جسيمات عظمية مفككة من المفصل أو عدم استقامة محور الساق أو إصابة الأربطة.

وبناءً على ما سبق، فإن لالتهاب مفصل الكاحل طيف واسع من الأسباب المختلفة. ولكن هذه الأسباب المختلفة تتفق جميعًا في المرحلة النهائية لمسار المرض: وهو تدهور مفصل الكاحل بسبب تضاؤل وتلاشي طبقة الغضروف المبطنة لسطح المفصل.

من الذي يصاب بالتهاب مفصل الكاحل؟

مقارنة بالتهاب مفصلي الورك والركبة، يعتبر التهاب مفصل الكاحل نادر نسبيًا. في المتوسط، تكون أعمار المصابين بالتهاب مفصل الكاحل أقل بكثير إذا ما تم مقارنتها بأمراض التهاب المفاصل الأخرى. عادة ما يكون السبب صدمة أو حادث ما. وهذا يؤدي إلى اختلال تموضع مفصل الكاحل وليونته الزائدة وهو ما ينجم عنه لاحقًا التهاب مفصل الكاحل. لذلك فإن العلاج يكون بشكل كبير عن طريق الجراحة العظمية وجراحة الحوادث: الملاحظة الدقيقة للخلل في التموضع وإعادة تمحور عبء الوزن هو دائمًا أساس العلاج المحافظ لمفصل الكاحل. ومن دون الكشف بشكل أكبر ومعرفة تطور الالتهاب فلن نتمكن سوى من معالجة الأعراض، وذلك بتخفيف آلام مفصل الكاحل.

الشكل ٢: يتشكّل مفصل الكاحل من ثلاثة عظام: من أعلى تكون قصبة الساق أو عظم الظنبوب tibia وعظمة القصبة الصغرى أو الشظية fibula كجزء واحد. ويتم ربطهما ببعضهما بواسطة الرباط الأمامي الظنبوبي الشظوي. ويتلاقيان مع عظمة الكاحل talus ليكونان على الجهة المقابلة منه في المفصل مكونين ما يعرف بنقرة الكاحل Talar moritse. ومن الجانب السفلي يكون الكاحل (عظمة الكاحل) حيث يلعب الدور الرئيسي: فهو يقوم بتحمّل قوة وزن الجسم بأكمله ويوجهها خلال المشي والجري الى عظام القدم. يغطي الغضروف كلًا من الكاحل والسطوح المفصلية للكاحل والساق. يزيد التموضع الخاطئ لعظم الكاحل (الكاحل) من مخاطر الاصابة بالتهاب مفصل الكاحل. ولذلك فمن الأهمية بمكان ثبات واستقرار نقرة الكاحل. © Viewmedica

عادة ما يكون التهاب مفصل الكاحل ناتجًا عن إصابة ما

غالبًا ما يتعرض مفصل الكاحل العلوي للالتهاب بعض التعرض للأذى نتيجة لحادث ما. وتشمل أضرار الحوادث هذه، تلف رباط مفصل الكاحل العلوي بعد اصابته بالتواء، كذلك تلف المفصل بعد حدوث كسر في الكاحل.

قد تنشأ أيضًا من التئام الكسر في الكاحل في وضع غير سليم. وينتج عن ذلك تحميل خاطئ متواصل على الغضروف في الكاحل. في الواقع، لا تنشأ معظم هذه الاضرار إلا بعد مرور العديد من السنوات. إضافة إلى الأسباب المكتسبة، هناك أيضا أسباب خاصة بالتهاب مفصل الكاحل نفسه: مثل القدم الحنفاء أو القدم الرحاء أو القدم الخمصاء.

التهاب مفصل الكاحل بعد تمزق الرباط الجانبي لمفصل الكاحل

الشكل ٣: عند الشكوى من مفصل الكاحل نقوم في البداية بإجراء هذا الاختبار لفحص عدم الثبات الدوراني. في حالة عدم ثبات الرباط الجانبي، يبتعد عظم الكاحل كثيرًا عن مفصل الكاحل ويقوم بالتحميل في وضع خاطئ على القدم. في كثير من الحالات لا يتم إجراء هذا الاختبار بعد تمزق الرباط الخارجي كفحص لنجاح العلاج المحافظ © www.joint-surgeon.com

حاليًا يتم علاج تمزق الرباط الجانبي لمفصل الكاحل ـ بشكل صحيح ـ عن طريق تثبيته بواسطة جهاز تقويمي. بالنسبة لحوالي ٢٠٪ من المرضى، فإن طريقة التثبيت هذه لا تكون كافية. ويظل عدم ثبات الرباط قائمًا. خاصةً في حالة الرباط الجانبي، فإن ذلك يؤدي إلى "عدم الثبات الدوراني" لعظم الكاحل، والذي قد يقود إلى حدوث التهاب مفصل الكاحل وبخاصة لدى المرضى ذوي العبء الرياضي والمهني العالي. بالطبع، ليكون هذا التشخيص ذو جدوى، يجب إجراءه قبل حدوث التهاب مفصل الكاحل بسنوات أو حتى عقود. ولكن أيضًا للمرضى المصابين بالتهاب المفصل، يعتبر هذا الاختبار حجر بناء مهم في التشخيص العام.

الشكل ٤: تمرين الحبل المطاطي لتقوية وتر الظنبوب الخلفي في حال عدم ثبات الرباط الجانبي. بهذه التمرينات وغيرها يمكن غالبًا تعويض عدم ثبات الرباط.

في معظم الحالات، لا يتطلب عدم الثبات في مفصل الكاحل التدخل الجراحي. حيث يكون العلاج الطبيعي وأداء وتمارين خاصة في المنزل قادرًا على تعديل عدم الثبات من جديد. يكون هناك حاجة للتدخل الجراحي لعلاج ذلك في حالات قليلة. وللأسف، في حالات العلاج المحافظ الشديد لحالات التمزق في الرباط الجانبي لمفصل الكاحل، لا يتم التحقّق من حالات عدم الثبات البسيطة الباقية في الوقت المناسب والذي يكون التدخل الجراحي فيه ممكنًا.

الدور الأساسي للأربطة في عمل الكاحل

تظهر الرسومات التوضيحية التالية عظم الكاحل كما يظهر من الأعلى. تم تلوين كل من عظمة الساق (عظم الظنبوب) وعظمة الساق الصغرى (عظم الشظية) اللتان تكوّنان مفصل الكاحل باللون الأصفر. تتحمّل عظمة الكاحل كامل وزن جسم الإنسان عند المشي. رغم ذلك لا توجد عضلات تعمل بشكل مباشر لتثبيت عظم الكاحل في موقعه. فقط الأربطة من تقوم بالحفاظ على موضع عظم الظنبوب. فقط الأربطة المحيطة بمفصل الكحال والمفصل هو العامل المحدّد لكفاءة طبيعة ووظيفة عظمة الكاحل. يتم التركيز على هذه الصلة عند الفحص بشكل كبير لتحديد الإصابة بالتهاب مفصل الكاحل.

الشكل ٥: يتم معرفة تموّضع عظم الظنبوب (البنفسجي: عظم الكاحل، الأصفر: عظم الشظية و الساق) عن طريق الأربطة المحيطة بالكاحل © www.joint-surgeon.com الشكل ٦: يؤدي تمزق الرباط الجانبي إلى عدم ثبات عظمة الكاحل ويظهر بالتالي نتوء جانبي (خارجي). (البنفسجي: عظم الكاحل، الأصفر: عظم الشظية وعظم الساق) © www.joint-surgeon.com

الشكل ٧: يؤدي تمزق الرباط الوسطي إلى عدم ثبات عظمة الكاحل ويظهر بالتالي نتوء وسطي (داخلي). © www.joint-surgeon.com الشكل ٨: يغير تمزق الأربطة الجانبية والوسطية في الآن ذاته من الطبيعة الحركية لعظمة الكاحل بشكل كبير للغاية. © www.joint-surgeon.com

مراحل التهاب مفصل الكاحل والتغيرات التشريحية الحاصلة

كما هو الحال في المفاصل الأخرى يؤدي التآكل الى تهتّك الغضروف وبالتالي الى تضييق الحيز بين المفصلي.

ما يسمى بالحيز بين المفصلي هي طبقة غضروفية غير مرئية في التصوير بأشعة إكس. وكلما ظهرت هذه بوضوح، كلما كانت المسافة بين العظام المكونة للمفاصل في مفصل الكاحل كبيرة: حيث هناك الحيز بين المفصلي. عند تقلّص الحيز بين المفصلي عن طريق احتكاك الغضروف والتهاب المفصل، ينتج عن ذلك عبء زائد على العظام المجاورة واحتكاك غضروفي متزايد.

يتم فقدان المزيد والمزيد من آلية عمل غضروف المفصل في امتصاص الصدمات على مفصل الكاحل. وهو ما ينتج عنه التهابات مع تورم في الكاحل. وتتكون عظمة بارزة (ناتئة أو نابتة عظمية) على حواف الكاحل، حيث تحتّك العظام ببعضها البعض بعد ضيق الحيز بين المفصلي.

هذه النابتة العظمية هي نتيجة تضرر الغضروف، وهي إشارة على الانتقال لمرحلة الإصابة بالتهاب مفصل الكاحل.

التموضع الخاطئ كأحد أسباب التهاب مفصل الكاحل

الشكل ٩: السطوح المفصلية لمفصل الكاحل لم تعد متراكبة ويزداد تحمّل عظم الكاحل السفلي للعبء في القسم الداخلي المتوسط نتيجة للوضعية المنحرفة. وهنا يمكن أن تؤدي زيادة العبء الى نشؤ التهاب مفصل الكاحل. الشكل ١٠: يكون التموضع الخاطئ في مفصل الكاحل مرئيًا أيضًا من الخارج. يبين الخطر الأصفر التغيير في إتجاه سحب وتر العرقوب. يقوم الوتر الأقوى في جسم الإنسان بتعظيم التموضع الخاطئ عن طريق الانحراف عن محور التحميل الثابت. الشكل ١١: الخط العمودي الأحمر هو المحور الطبيعي لمفصل الكاحل. هناك عدة أسباب يمكن أن تؤدي إلى الانحراف، والتي قد تسبب عن طريق التموضع الخاطئ إلى التهاب مفصل الكاحل.

الهدف من العلاج المحافظ (الغير جراحي) لالتهاب مفصل الكاحل هو محاولة تأخير سير المرض. الغرض من العلاج المحافظ لمفصل الكاحل هو زيادة ثبات هذا المفصل. يمكن للعلاج الطبيعي أن يحسّن من تحرك مفصل الكاحل عن طريق تدريب العضلات وتحسين التنسيق. ويمكن للعلاج الطبيعي أيضًا تحسين تجدّد الغضروف بخاصة بعد حدوث أي تلف فيه.

وسيلة أخرى فعّالة للغاية هي استخدام الأحذية الطبية الخاصة. يمكن عن طريق زيادة الحافة الخارجية او الداخلية أو عن طريق الحشوة الداخلية تحسين مسارات الحركة وإعادة المفصل لموقِعه المثالي.

يمكن للعمليات المختلفة، بحسب التشخيص ومعرفة سبب العلّة، المساعدة على إبطاء سير المرض أو معالجة الأضرار بالكامل.

مراحل تآكل الغضروف في حالات التهاب مفصل الكاحل

إن التهاب المفصل الكاحلي العقبي talocalcaneal هو نتيجة لتقدّم المرض عبر سنوات عدة. في البداية دائمًا، تكون هناك إصابة في الغضروف المفصلي. بعد هذه الإصابة الأولية للغضروف المفصلي، تقل نسبة قوة مفصل الكاحل في مواجهة أي ضغط.

يكون السطح أقل قوة مقارنة بالغضروف السليم، مما يؤدي إلى زيادة التآكل الغضروفي. ويتغير لون غضروف المفصل من اللون الأبيض الى أبيض به درجة من الصفرة.

في البداية، يتم ملاحظة النقص في نسبة القوة هذا تحت الضغط الكبير (الرياضات الاحتكاكية، كرة القدم، التنس). فيما بعد، حتى الضغط اليومي العادي يؤدي إلى زيادة تآكل الغضروف. يكون الاحتكاك بين الغضاريف الملساء في المفصل السليم أقل بكثير من الاحتكاك الحاصل بين مكعبين من الثلج عند تحريكهما فوق بعضهما البعض.

يزيد التخشّن أو التلف الكامل لسطح الغضروف من الاحتكاك بشكل كبير. مع مرور الوقت، وإضافة إلى فقدان وظيفة الانزلاق، يفقد الغضروف في مفصل الكاحل قدرته على امتصاص الصدمات.

تزيد الجسيمات المتآكلة من الغضروف من سير التآكل أكثر وأكثر، وذلك نتيجة حدوث التهاب لتفاعل الجسم مع الجسيمات. يؤدي ذلك إلى ضغط إضافي على العظام المجاورة، نظرًا لانخفاض قدرة الغضروف على امتصاص الصدمات. وهو ما يؤدي إلى تكوّن الناتئات العظمية (النابتات العظمية) في الكاحل، والتي تحد بشكل كبير من قدرة المفصل على الحركة.

تصنيف: التهاب مفصل الكاحل الأساسي والثانوي

ينقسم التهاب مفصل الكاحل بحسب سبب الإصابة إلى:

• التهاب مفصل الكاحل الأساسي (تآكل مفصل الكاحل العلوي الأساسي)
• التهاب مفصل الكاحل الثانوي (تآكل مفصل الكاحل العلوي الثانوي)

إن سبب التهاب مفصل الكاحل الأساسي غير واضح. فالالتهاب ينشأ تلقائيًا دون مُسَبب أو نتيجة لشيء معروف. وفي حقيقة الأمر فإن التهاب مفصل الكاحل الأساسي نادر الحدوث جدًا. وما زالت أسباب التهاب مفصل الكاحل الأساسي غير واضحة بشكلٍ واسع. وقد يتعلق الأمر هنا أيضًا بتأثير ارتطام ناتج عن إصابة مصحوبًا بتلف في الغضروف.

وعلى العكس من ذلك فإن التهاب مفصل الكاحل الثانوي له أسباب محددة. وبشكل أكبر من المفاصل الرئيسية الأخرى (الركبة، والورك). هناك العديد من الأسباب لالتهاب مفصل الكاحال الثانوي. عادةً ما تكون الحوادث هي السبب (إصابة نتيجة الارتطام).

التشخيص الطبي لالتهاب مفصل الكاحل: الاستشارة الطبية والكشف

خلال الكشف الطبي، عادةً ما يتم ذكر آلام مفصل الكاحل و التورّمات الشديدة كسبب لمراجعة الطبيب. استمرار الألم بحسب الإجهاد، أي مباشرةً بعد التمرين أو بعد ممارسة المشي، يعد مؤشرًا على مرحلة مبكرة من الإصابة بالتهاب مفصل الكاحل. الألم أثناء الراحة والألم المستمر في الكاحل ينبه الطبيب إلى أن الالتهاب في مفصل الكاحل في مرحلة متأخرة.

مؤشر آخر على التهاب مفصل الكاحل هو التعب بسرعة عند بذل أي جهد.

في بداية الأمر، يعاني المصابون بالتهاب مفصل الكاحل بآلام عرضية في الكاحل بعد إجهاد القدم وذلك أكثر مما أعتادوا عليه.

تصبح الشكوى من مفصل الكاحل متكررة بشكل أكبر مع تأخر المرض، وتقل القدرة على تحمّل الإجهاد. وتقل مرونة الكاحل نتيجة للاتهابات المتكررة التي تصيب المحفظة المفصلية وعدم تحريك القدم بسبب الألم والذي يؤدي إلى العرج أثناء المشي.

وتختلف الشكوى بحسب شدة الضرر الحادث في الكاحل. في المراحل المبكرة، تكمن المشكلة في الإحساس بالألم في الكاحل أو التعب منه.

إن الاحساس بالألم بعد الاستيقاظ من النوم أو بعد فترات طويلة من التمدد والراحة عرض شائع. تحدث الآلام بعد إجهاد الكاحل فقط في المراحل المتقدمة من المرض.

تتأثر جودة حياة المصابين سلبًا بسبب الاستمرار في زيادة الألم في مفصل الكاحل.

تصبح القدرة على السير أقل وأقل، كما ينحدر الأداء أثناء ممارسة الرياضة بشكل ملحوظ. علاوة على ذلك، تقلل الإصابة بالتهاب مفصل الكاحل من القدرة على أداء الأعمال اليومية والمعتادة بشكل كبير. ويؤدي تقييد حركة مفصل الكاحل ووضعية الوقوف الغير سليمة إلى مشكلات تتشعّب إلى القدم و الساق تحت الركبة.

فحص محور الساق ومحور الكاحل

خلال الكشف الطبي، يقوم الطبيب بفحص محور القدم من الأمام والخلف.

إن التموضع الخاطئ للكاحل مهم بشكل خاص، وكذلك التموضع الخاطئ لعظمة الكاحل سواء بالدوران للخارج أو الداخل مهم أيضًا.

يتم أيضًا فحص حالة قوس القدم. قد يصاحب القدم الرحاء (القدم المسطحة) وجود دوران عقبي إلى الخارج (ما يعرف أيضًا بالحنف العقبي). بالتالي، فإن التموضع الولادي الخاطئ أو كنتيجة لحادث ما، يساعد على الإصابة بالتهاب مفصل الكاحل. ولذلك، فإن الطبيب يسأل خلال الكشف الطبي عن حدوث أي حوادث مسبقًا أو ألم سابق للقدم في الماضي.

يظهر الفحص بأشعة إكس الحيز بين المفصلي، ومشكلات محور الساق، والتموضع الخاطئ

الشكل ١٢: صورة بأشعة إكس لالتهاب مفصل الكاحل (جانبية). الحيز بين المفصلي لنقرة الكاحل وعظم الكاحل لم تعد مرئية. لقد تآكلت الطبقة الغضروفية تمامًا.

أشعة إكس للقدم أثناء التحميل بوزن الجسم وسيلة مفيدة جدًا لتشخيص التهاب مفصل الكاحل. التقييم الطبي لالتهاب مفصل الكاحل باستخدام بأشعة إكس دون التحميل بوزن الجسم تقييم غير كامل. تُظهر هذه الصور حالة المحور وحجم التلف في غضروف الكاحل وفي نفس الوقت تُقدم لنا معلومات عن سبب التهاب المفصل.

الفحص بأشعة إكس لمحور الكاحل ومحور الساق

إن ما يطلق عليه الرؤية الخلفية للقدم يساعد في تقييم دور التموضع الخاطئ لمؤخرة القدم: فهو يظهر مدى استقامة عظمة العقب. يسمح لنا ذلك بمعرفة دور الوضع المعيوب لمؤخرة القدم في تقدّم حالة الإصابة بالتهاب مفصل الكاحل.

الشكل ١٣: يتسبّب التموضع الخاطئ لنقرة الكاحل في الليونة المفرطة للكاحل. تشير الأسهم إلى عدم وجود تراكب بين عظم الظنبوب (الساق) وعظم الشظية (الساق الصغرى) بعد تمزق الرباط. © Dr. Thomas Schneider

علاوة على ذلك، يتم عمل صور بوضعية القدم مع تحميل الوزن، لتحديد درجة الالتهابات المصاحبة في المفاصل المجاورة للكاحل. هنا، يلعب وضع قوس القدم دورا كبيرًا: نرى في كل من تسطّح قوس القدم في القدم الرحاء والتغيير العكسي في القدم الخمصاء عواقب لسلامة مفصل الكاحل العلوي.

إن الصور الكاملة للساق مفيدة للغاية في الحكم على كامل محور القدم وتأثيراته، وليس ذلك فقط قبل تعديل التموضع الخاطئ أو عملية تركيب المفصل البديل.

كيف يمكن للطبيب المتخصص التعرّف على التهاب مفصل الكاحل في صورة أشعة إكس؟

الشكل ١٤: يؤدي التموضع الخاطئ في نقرة الكاحل إلى اتساع الحيز بين عظمة الكاحل والظنبوب. يشير السهم إلى عدم التراكب بين المكونات العظمية المختلفة للمفصل. ومن دون العلاج، قد ينتج عن هذا التموضع الخاطئ لنقرة الكاحل التهاب الكاحل. © www.joint-surgeon.com

العلامات المبكرة لالتهاب مفصل الكاحل كما تظهر في صورة أشعة إكس: ضيق الحيز بين المفصلي لمفصل الكاحل إشارة غير مباشرة لتلف الغضروف، وتكون بذلك إشارة مبكرة على الإصابة بالتهاب مفصل الكاحل.

ينجم عن الضرر الغضروفي ردة فعل لإعادة تراكب العظام المجاورة لمفصل الكاحل للوضع الصحيح. تكثيف العظام (مرض تصلب العظام) في مفصل الكاحل هو نتيجة تهدّم الغضروف.

يمكن للتصوير بأشعة جاما (التصوير المقطعي المحوسب بالفوتونات المفردة SPECT) تقديم المعلومات عن إعادة تراكب العظام نتيجة للتكيّف مع توزيع الوزن الجديد.

علامات التهاب مفصل الكاحل في مراحله المتقدمة كما تظهر في صورة أشعة إكس

يختفي الحيز بين المفصلي للكاحل بشكل أكبر وأكبر، وتتصلّب العظمة القريبة من المفصل أكثر وأكثر حتى تتكون زوائد على أطراف العظام كرد فعل لزيادة الإجهاد، وهي ما يطلق عليها الناتئات العظمية. ومع تقدم الحالة المرضية، فقد يتسبب الضغط الزائد على العظمة بتهتكها، وهو ما يعرف بالكيسة تحت الغضروف (الوقبة أو geodes). هذه تجاويف في العظام ناجمة عن موت العظام (تنخّر العظم). وهي آخر علامة لالتهاب مفصل الكاحل. تتشوه العظام المتقابلة في المفصل، وذلك لتغيّر مسارات تحميل الوزن على المفصل.

عادةً ما يحدث تسطّح في عظمة الكاحل في الجزء العلوي من مفصل الكاحل وتنزلق العظمة بشكل متزايد إلى الأمام. تسبب هذه التغيرات تقييدًا متزايدًا، وهو ما يؤثر بشكل أكبر على المفاصل المجاورة.

ليس الغرض من العلاج المحافظ لمفصل الكاحل تخفيف الألم فقط

أولى الأولويات هي تجنب التدخل الجراحي لعلاج التهاب مفصل الكاحل. ويعتمد العلاج المقترح على مرحلة التهاب مفصل الكاحل. الهدف من كل هذه الاجراءات هو إبطاء أو إيقاف مسار التهاب مفصل الكاحل.

لفهم آليات عمل العلاج المحافظ، علينا أن نعود بالوراء إلى الظروف التي تبيّن لنا كيفية نشوء التهاب مفصل الكاحل. كافة طرق العلاج المحافظ المتاحة ليس الغرض منها القيام بـ"أي شيء وكفى" قد يساعد في العلاج. ولكنها تؤثر بشكل محدد على نقاط معينة في تطوّر وتقدم مسار التهاب المفصل. لذلك فكل طريقة من طرق العلاج المحافظ لها موقع محدد ومهم في مسار العلاج.

كذلك، لا معنى للتفريق بين العلاج الجراحي و العلاج المحافظ. طريقتا العلاج كلاهما تهدفان إلى شيء واحد: تحسين التطابق (التلائم) وثبات مفصل الكاحل لإبطاء مسار التهاب مفصل الكاحل أو الحد منه بشكل كامل.

ولذلك نريد ان نقدم للمريض كافة الإجراءات العلاجية الجراحية منها والمحافظة والهادفة الى تثبيت مفصل الكاحل، وفي نفس الوقت توضيح الفوائد الملموسة في إطار استراتيجية معالجة شاملة لالتهاب مفصل الكاحل بشكل كبير.

يبيّن هذا حاجتنا لإيجاد نهج علاج مناسب يتلاءم مع مرحلة تقدّم التهاب مفصل الكاحل مع الأخذ في الاعتبار الظروف الخاصة بالمريض. ولا يمكن الوصول الى مفصل كاحل مستقر وخالي من الألم باستخدام الوسائل الجراحية فقط، ولكن بممارسة أسلوب حياة متسق مع التعليمات الطبية الخاصة بعلاج مفصل الكاحل على المدى البعيد.

ولحدوث ذلك، يجب على المريض فهم المبادئ العامة للحفاظ على كاحل صحي وسليم، أو أسباب تقدّم مسار التهاب المفصل نتيجة للتحميل الخاطئ للوزن وإجهاد المفصل.

ولهذا، قمنا بتطوير برنامج تدريبي سهل وبسيط لمرضانا والذي سيتمكن المريض من تعلمه وممارسته في مستشفى Gelenk-Klinik.

مثال لتمرين لوح التوازن:

الهدف من هذا التمرين: تحسين التنسيق الحركي وردود الفعل الواقية لمفصل الكاحل.

وضعية البدء: الوقوف على لوح التوازن، مع تباعد الساقين.

التمرين: الحفاظ على التوازن أثناء الوقوف على اللوح.

الشكل ١٥: تمرين مفصل الكاحل على لوح التوازن.

يرجى ملاحظة أنه لا ينصح بإجراء التمارين في المنزل لعلاج عدم ثبات الكاحل وآلام الكاحل والتهاب مفصل الكاحل، إلا بعد فحص طبي شامل وتشخيص طبي وتوصية من أخصائي العلاج الطبيعي في مستشفى Gelenk-Klinik. يجب علينا التأكد أولًا من مناسبة هذه التمارين لحالتك الصحية والجسمانية.

سوف يتم اطلاعك على التمارين الأكثر ملائمة لك بواسطة اخصائي العلاج الطبيعي.

© 2014 Dr. Thomas Schneider

العلاج المحافظ لالتهاب المفاصل

بالإضافة إلى ذلك، هناك خيار استخدام الأدوية المسكنة المضادة للالتهاب، والتي تحتوي على الأدوية المضادة للروماتيزم والأدوية اللاستيرويدية المضادة للاتهاب NSAIDS مثل الديكلوفيناك. ولكن ليس بشكل يومي من دون اتباع المحاذير المطلوبة. لا تأخذها في صباح كل يوم، ولكن حاول أخذها مع اشتداد الألم أثناء أداء المهام اليومية.

يتم القيام بالعلاج التأهيلي كذلك، ووصف تعديل طبي للحذاء (مثل استخدام بطانة حذاء سميكة، أو حذاء ذو نعل سميك). ونحاول أيضا إبطاء تآكل الغضروف عن طريق حقن مواد تعيد بناء الغضروف. ينصح بذلك بشكل خاص في المراحل المبكرة من التهاب المفاصل: من أجل الحصول على نتائج مثالية، فإننا نحاول حقن هذه المادة في المكان الأمثل في الكاحل بمساعدة الموجات فوق الصوتية أثناء القيام بإجراء الحقن.

بعد استنفاذ كافة إجراءات العلاج المحافظ، يمكن الاستعانة بالتدخل الجراحي في حالة لم يتم التوصل إلى النتائج المرجوة. في معظم الحالات، تكون طرق العلاج المحافظ كافية لمعالجة الكاحل.

مع ذلك، إن استمرت المشكلات في الكاحل، يتم التخطيط لإجراء جراحة له. ولكن حتى بعد التدخل الجراحي الناجح، لا يمكن علاج التهابات المفصل إلا بمتابعة العلاج المحافظ للكاحل على المدى الطويل.

فيصبح العلاج الطبيعي والتأهيلي ضرورة بعد نجاح عملية الكاحل.

ثني وبسط الكاحل أثناء التحميل بوزن:

الهدف من هذا التمرين: تحسين المرونة والقوة في مفصل الكاحل العلوي.

وسائل المساعدة: لا توجد.

وضعية البدء: ملامسة الأرض بالقدم أثناء الجلوس على كرسي.

التمرين: ببطء يتم رفع القدم على أطراف الأصابع، ولوهلة يتم الضغط في هذا الوضع. يتم ارجاع القدم على الأرض ومن ثم يتم رفع أطراف الأصابع لأعلى في اتجاه الجسم.

الشكل ١٦: تمارين بسيطة لتقوية الكاحل.

العلاج التأهيلي وتدريب الكاحل

لاحظنا وجود عدم ثبات مزمن في الكاحل لدى ٢٠٪ من المرضى بعد حدوث إصابة في الأربطة. قد يكون لذلك عواقب وخيمة خصوصًا عند الرياضيين، وذلك لارتفاع حدوث إعادة الإصابة بشكل دائم. فقد يؤدي عدم ثبات الأربطة إلى خطر إعادة الإصابة بالتواء في القدم. وحتى مجرد زيادة مجال حركة المفصل، أي قلة التراكب بين أسطح المفصل، قد يؤدي الى تآكل الكاحل. وغالباً ما ينجم عن الإصابات الحاصلة التهاب مفصل الكاحل. غير أنه في العديد من الحالات، تقوم التمارين الخاصة بالتدريب على رد الفعل الوقائي بمنع حدوث أي التواء مستقبلًا. إضافة إلى، "لوح التوازن" (انظر أعلاه) هناك عدد من التمارين التي تقوي العضلات المساعدة على الثبات وتعزّز الوعي الذاتي وتجعل مفصل الكاحل أكثر ثباتًا على المدى البعيد. حتى بعد إجراء جراحة إعادة بناء الأربطة، فإن هذه التمارين تساعد على الحفاظ على ثبات واستقرار الكاحل.

تعديل الحذاء والبطانة الداخلية للنعل عند التهاب مفصل الكاحل

تحسّن الأحذية الطبية والبطانة الداخلية للنعل من أسلوب دوران مفصل الكاحل. يمكن تعديل الوضعية الخاطئة مثلًا عن طريق رفع حافة الحذاء الخارجية أو الداخلية. بذلك يمكن للأحذية الطبية والبطانة المعدلة من تخفيف الألم في مفصل الكاحل ووقف مسار المرض.

إضافة الى ذلك، يمكن دعم مفصل الكاحل خارجيًا بواسطة حذاء طبي داعم للمفصل. بخاصة في المرحل الاولى من التهاب مفصل الكاحل. يمكن لهذه الأدوات الطبية المساعدة تقليل الألم الناتج عن التهاب المفصل بصورة ملحوظة وتحسين الحركة العامة فيه.

معالجة التهاب مفصل الكاحل بإجراء جراحي

الشكل ١٧: اختلال وضع عظمة الكعب (وضع اكس أو الانثناء للداخل) هو تموضع خاطئ شائع لمفصل الكاحل، ويمكن ان يؤدي الى التهابه. © www.joint-surgeon.com

تهدف الجراحة كما في العلاج التقليدي إلى تحسين ثبات مفصل الكاحل وذلك عن طريق معالجة سبب الالتهاب.

يعتمد هذا الإجراء على استخدام كافة الوسائل الجراحية، والتي يمكنها من تحسين أداء آلية حركة للمفصل عن طريق العضلات والاوتار. كما عرفنا سلفًا، يزداد التهاب مفصل الكاحل عن طريق إنحرافات محور القدم أو التموضع الخاطئ في مفصل الكاحل.

لهذا، فإن التصحيحات التي تهدف إلى إعادة محور مفصل الكاحل إلى ما كان عليه أو إزالة وضعية عدم تراكب عظم الكاحل مع نقرة الكاحل، تدعم دائمًا الحفاظ على المفصل أو على الأقل تأخير مسار التهاب المفصل.

الطرق الجراحية لالتهاب مفصل الكاحل:

الشكل ١٨: التهاب مفصل الكاحل كما يتم رؤيته في صورة أشعة إكس.

• تنظيف الكاحل باستخدام جراحة المنظار المفصلية: تنظيف المفصل من الجسيمات العظمية المفككة من المفصل.
• رأب تآكل المفصل: إزالة أسطح الغضروف التالفة وتخشّنات الغضروف.
• تقنية الكسر الشعري micofracture للكاحل: حفر ثقب بداخل العظم تحت الغضروف، فيتفاعل الجسم مع ذلك بتكوين نسيج ندبي. وهذا تفاعل علاجي يؤدي إلى تعويض النسيج الغضروفي بالنسيج الندبي مما يساعد على الشفاء.
• زراعة الغضروف في الكاحل: زراعة الخلايا الغضروفية المستخلصة من الجسم نفسه والتي تم إنماءها في المعمل.
• تصحيح محور الجزء السفلي للساق أو الكعب بواسطة القُطع العظمي Osteotomy: يمكن لتصحيح عظمي أعلى أو أسفل مفصل الكاحل من تصحيح محور الساق؛ وبالتالي تصحيح أي اختلال موجود.
• إعادة بناء رباط مفصل الكاحل: إن ثبات الرباط الجانبي مهم لدعم آلية عمل المفصل.
• تركيب مفصل كاحل صناعي: يحفظ هذا الإجراء طريقة المشي السليمة ومسار الحركة الطبيعي للكاحل.
• جراحة دمج المفصل: يمكن لدمج الكاحل الحفاظ على ثباته من دون ألم، وحتى تحت الجهد العالي أثناء أداء المهام اليومية.

ههنا، يأخذ تركيب مفصل كاحل صناعي والذي يحافظ على طريقة المشي السليمة دور وأهمية أكبر مقارنة بالطريقة التقليدية لدمج الكاحل، في المسار العلاجي للمريض.

جراحة المنظار المفصلي للكاحل: التدخل الجراحي لعلاج التهاب مفصل الكاحل

إن أكثر إجراء جراحي مباشر للفحص والأقل توغلًا في علاج الكاحل هو جراحة المنظار المفصلي. مع هذه الجراحة والمعروفة بـ "جراحات ثقب المفتاح"، يتم عمل شق جراحي صغير، بحجم سنتيمتر واحد تقريبًا، في محيط الكاحل. ويتم منه إدخال المنظار والذي يحتوي على الأدوات الجراحية وكاميرا استكشافية صغيرة (منظار) إلى داخل المفصل.

تمكننا جراحة منظار الكاحل من فحص حالة الكاحل مباشرة وتحديد حالة الأربطة والعظام والغضروف على الشاشة بشكل آني. ولكون الشق الجريح صغير للغاية، تلتئم الجروح بسرعة كبيرة بعد إجراء جراحة منظار الكاحل. وتكون الندبة الحاصلة متناهية الصغر. يسمح هذا الإجراء العلاجي بتوغل جراحي طفيف وعلاج التهاب مفصل الكاحل بأقل مضاعفات ممكنة.

الشكل ١٩: يسارًا، يمكننا رؤية ميلان عظم الكاحل وهو ما يقلل التراكب بين عظام المفصل المتقابلة. ويقع كل الوزن على حافة الكاحل. وهذا هو منشأ التهاب مفصل الكاحل بسبب الإجهاد المزمن. يمينًا يمكننا رؤية الحالة جراحة القُطع العظمي (إعادة تموضع العظام) عظم الساق (الظنبوب). يقوم هذا بفتح السطح المفصلي الغير مجهد على الحيز بين المفصلي. يمكن لقُطع العظم، بحسب الحالة الأولية للمفصل، من إيقاف أو إبطاء مسار التهاب المفصل في الكاحل لسنوات طويلة. © www.joint-surgeon.com

تدعم العمليات التكميلية الحفاظ على المفصل واستبدال المفصل على حد سواء

إن تصحيح التغيرات المصاحبة، والتي تتسبب في حدوث التهاب المفاصل، مهم للغاية للحفاظ على المفصل، فقط لحين استبداله، في المرضى الذي يعانون من التهاب مفصل الكاحل.

إن علاج التغيرات المرافقة (التموضع الخاطئ، أو تلف الرباط، أو تصحيح وضع نقرة الكاحل) أمر ضروري قبل استخدام المفصل الإصطناعي: يمكن لهذه التعديلات الجراحية لمفصل الكاحل أن تقي من الإنفكاك المبكر للكاحل الإصطناعي.

كذلك يمكن تزويد الكثير من المفاصل ذات التكوين الخاطئ و الغير ثابتة بمفصل كاحل إصطناعي بعد نجاح اجراء العملية التكميلية.

تتطلب التأثيرات المعقدة لتموضع القدم الخاطئ على الكاحل الإصطناعي الكثير من الخبرة.

قد تكون هناك حاجة ماسة لعمليات عظام أعلى أو أسفل مفصل الكاحل.

وفي حالة التموضع الخاطئ للقدم مثل القدم الرحاء، سيساعد تصحيح عظام الكاحل بإزالة الإنحراف أو الزيادات العظمية.

الجراحات المحافظة على مفصل الكاحل بدلًا من دمج أو استبدال المفصل؟

وحتى تصحيح التغيرات المصاحبة سيكون له تأثير إيجابي على مسار التهاب مفصل الكاحل. لقد زادت إمكانات عمليات المحافظة على المفصل بشكل كبير بربطها بطرق تثبيت ومراكبة العظام الحديثة (التثبيت الجراحي) وعلاج العظام (زراعة العظم في الكاحل). وبعد علاج العلل المصاحبة، فيمكن للعديد من المرضى الحياة بشكل طبيعي من دون استبدال المفصل أو دمجه. يمكن لتأخير استبدال أو دمج المفصل أو تجنبه كليًا أن يعود بالنفع على مرضانا لسنوات عديدة قادمة، وأحيانًا، مدى الحياة.

يقلل تثبيت الأربطة أو إعادة بنائها من حدوث التهاب في مفصل الكاحل

إضافة إلى تثبيت الأوتار والأربطة، فإن التراكب السليم، أي التراكب بين عظمة الكاحل ونقرة الكاحل، له أهمية كبيرة. لإنها إن لم تكن مقوّمة بشكل سليم، فإن بعض المناطق في عظمة الكاحل ونقرة الكاحل قد تتحمل إجهاد الوزن مع عدم تحمّل بعض المناطق الأخرى أي وزن على الإطلاق.يتلف الغضروف بشكل دائم في المناطق المجهدة بشكل كبير. يظهر التهاب المفصل على أسطح الكاحل في الأماكن المجهدة حركيًا.